Interacciones medicamentos–suplementos

Nota médica: Información educativa, no sustituye asesoramiento sanitario personalizado. Si tomas medicación, no inicies ni suspendas suplementos por tu cuenta.

Lo esencial: cómo y por qué interactúan (absorción, metabolismo, excreción)

Las interacciones medicamentos–suplementos no van solo de “mezclar o no mezclar”. Van de mecanismos. Yo lo explico siempre así:

• Absorción: algunos suplementos secuestran o quelan fármacos en el tubo digestivo, reduciendo su paso a sangre. El caso clásico que veo a diario: minerales (calcio, hierro, magnesio, zinc) y la levotiroxina. Aquí la solución es logística: separar las tomas.
• Metabolismo: plantas y nutracéuticos inducen o inhiben enzimas/transportadores (CYP3A4, CYP2C9, P‑gp, UGT). El ejemplo que nunca falla: hipérico (hierba de San Juan) como inductor que baja niveles de múltiples fármacos (p. ej., tacrolimus, anticonceptivos, algunos anticoagulantes).
• Excreción y efecto farmacodinámico: a veces no cambian los niveles, pero duplican o contrarrestan el efecto. Ej.: combinar productos con efecto antiagregante (ginkgo, ajo, cúrcuma/curcuminoides, omega‑3) con antiagregantes o anticoagulantes puede aumentar el sangrado.

Cómo lo opero en la práctica: primero me pregunto “¿este fármaco tiene margen terapéutico estrecho?” Si la respuesta es sí (warfarina, inmunosupresores, algunos antiarrítmicos…), evito inductores/inhibidores potentes y derivo si hay duda. Esta única pregunta me ha ahorrado más de un susto.

Señales de alarma y cuándo derivar ya

Si una persona en tratamiento sangra por encías, tiene epistaxis frecuente, hematomas grandes, melenas/hematuria, cefalea súbita intensa, disnea, dolor torácico o déficit neurológico agudo, derivación inmediata. No se negocia.

Lista viva: documenta y monitoriza lo importante

En mi consulta me funciona un ritual simple:

• Documento: fecha, suplemento, dosis y consejo dado.
• Plan de cambios: si toma warfarina (Sintrom), no añado ni quito suplementos sin plan; y pauto INR a los 3–7 días tras cualquier cambio.
• Separaciones: aplico la regla 2–4 h entre levotiroxina y quelantes (calcio, hierro, magnesio, zinc).

Anticoagulantes y antiagregantes: lo que nunca mezclo a ciegas

Es el terreno con más riesgo clínico y más mitos. Mi enfoque es conservador y conversado.

Warfarina/Sintrom ↔ vitamina K, E, ginkgo, ajo, omega‑3

• Vitamina K: no se trata de “prohibir” alimentos o multivitamínicos, sino de evitar cambios bruscos. Si aparece un multivitamínico con K o una dieta nueva, ajusto o reviso INR.
• Ginkgo, ajo, vitamina E y omega‑3: pueden potenciar el sangrado. Yo no los inicio ni los aumento en pacientes con warfarina sin coordinar y control de INR.
• CoQ10: puede antagonizar el efecto anticoagulante en algunos casos. Si alguien la usa para mialgias por estatinas, lo anoto y vigilo INR.

Mi regla práctica: “Si toco algo en un paciente con Sintrom, cita en 3–7 días para INR”. Esta frase la repito mucho.

DOACs (apixabán, rivaroxabán, dabigatrán, edoxabán) y antiagregantes (clopidogrel)

• Hipérico: no go. Por inducción enzimática/transportadores puede bajar la exposición de algunos DOACs.
• Cúrcuma/curcuminoides, ginkgo, ajo, omega‑3: efecto antiagregante adicional → más sangrado. Si aun así el paciente los usa, educación de señales de alarma, revisión de indicación y documentación.
• Clopidogrel: evito suplementos con antiagregación relevante crónica. Si el paciente insiste, dejo constancia y programo seguimiento estrecho.

Levotiroxina: regla de separación 2–4 h con Ca/Fe/Mg/Zn

Éste es el clásico de los clásicos. La levotiroxina es exquisita con la absorción. A nivel práctico me funciona así:

• Minerales (calcio, hierro, magnesio, zinc): separo 2–4 horas sí o sí. Si hay dudas de horarios, priorizo levotiroxina en ayunas y muevo el resto.
• Multivitamínicos y “batidos verdes”: reviso etiqueta y busco minerales. Si los contiene, los saco de la ventana de 2–4 h.
• Café y fibra: pueden entorpecer la absorción en algunas personas; solución: tiempo y coherencia en las rutinas.

Cuando ajusto estas tres cosas, la TSH suele estabilizarse. Y, sobre todo, evito picos y valles de síntomas por “un multivitamínico inocente”.

Café, multivitamínicos y otros “ladrillos” de absorción

Mi guion corto cuando alguien no alcanza rango con dosis aparentemente suficientes: “¿A qué hora tomas la levotiroxina? ¿Con qué la acompañas? ¿En las dos horas siguientes hay calcio/hierro/magnesio/zinc o café?” Suele haber respuesta aquí.

Metabólicas y cardiovasculares

Estatinas ↔ berberina / CoQ10

• Berberina: puede modular CYP/transportadores; yo evito la combinación sistemática con estatinas sin supervisión. Si ya la usan (p. ej., por glucemia), instruyo en mialgias, debilidad y orina oscura y documento.
• CoQ10: útil para algunos por mialgias; no interfiere con la estatina en la mayoría, pero si hay warfarina concomitante, vuelvo a la regla del INR.

Antidiabéticos orales ↔ berberina y otros hipoglucemiantes naturales

• Berberina: puede bajar la glucosa; con sulfonilureas, metformina o iDPP‑4 pido autocontroles y alerta de síntomas de hipoglucemia (temblor, sudor frío, confusión).
• Omega‑3 y magnesio: suelen ser neutros en hipoglucemia, pero reviso dosis y motivo para evitar polimedicación inútil.

Antihipertensivos ↔ regaliz / ashwagandha / magnesio

• Regaliz (glicirricina): puede subir la presión y el potasio a la baja. Con IECA/ARA‑II/diuréticos, evito su uso crónico.
• Ashwagandha y magnesio: en algunos casos bajan la presión; con hipotensión o polifármacos, instruyo sobre mareo y caídas.

Neuropsiquiatría

ISRS/IRSN ↔ 5‑HTP/griffonia/hipérico

Mi consejo directo: no combinar sin supervisión por riesgo de síndrome serotoninérgico o pérdida de eficacia (hipérico por inducción). Si el paciente trae 5‑HTP “porque es natural”, explico síntomas de alerta (agitación, sudoración, taquicardia, rigidez, confusión) y lo retiro o derivo.

Benzodiacepinas ↔ CBD / melatonina

• CBD y melatonina pueden aumentar somnolencia. En mi práctica evito esta suma si la persona conduce, maneja maquinaria o tiene apneas sospechadas. Si el objetivo es dejar BZD, prefiero plan escalonado y sueño higiénico antes que apilar sedantes “naturales”.

Antiepilépticos ↔ hierbas y vitaminas

El umbral convulsivo es terreno delicado. Evito hipérico (inducción) y cualquier producto que el paciente no pueda trazar (mezclas multi‑hierba sin etiquetas claras). Si hay crisis nuevas o sensación rara tras un suplemento, derivo.

Anti‑infecciosos e inmunosupresores

Antibióticos ↔ minerales (quelación) y probióticos

• Con quinolonas y tetraciclinas separo 2–4 h de Ca/Fe/Mg/Zn; si no, la eficacia puede caer.
• Probióticos: útiles para tolerancia gastrointestinal, pero prefiero separarlos unas horas del antibiótico para no echarlos a pelear en el intestino.

Tacrolimus y otros inmunosupresores ↔ hipérico

Éste es un no rotundo. Hipérico puede bajar niveles y comprometer el tratamiento (p. ej., riesgo de rechazo en trasplantes). Aquí soy tajante: no usar.

Tabla rápida: qué separar, qué evitar y qué vigilar

Tip que me funciona: cuando un fármaco tiene margen terapéutico estrecho, soy más papista que el Papa: nada de suplementos con potencial de inducción/inhibición sin revisar.

Dudas habituales (FAQ)

¿Qué suplementos no debo tomar si uso warfarina?
Evito hipérico, ginkgo, ajo, altas dosis de vitamina E y cambios bruscos de vitamina K. Si hay cambios, INR a los 3–7 días.

¿Cómo organizo mi lista de medicación y suplementos para la consulta?
Lleva foto de etiquetas, dosis y horarios. Señala qué empezaste o dejaste la última semana.

¿Puedo tomar levotiroxina con café y multivitamínico?
Prefiero levotiroxina sola, en ayunas. Café y multivitamínico mejor fuera de la ventana 2–4 h (si tiene minerales).

¿Los omega‑3 aumentan el riesgo de sangrado con anticoagulantes/antiagregantes?
A dosis altas y con otros antiagregantes, sí pueden aumentar sangrado. Si se usan, educación en signos de alarma y revisión.

¿Qué hago si empiezo un suplemento y noto hematomas o sangrado?
Suspende, documenta la fecha y consulta. Si hay señales de alarma, urgencias.

¿Cómo afecta el hipérico a inmunosupresores o anticonceptivos?
Puede reducir niveles y eficacia. En inmunosupresores es no; en anticonceptivos, riesgo de fallo.

Conclusión

Las interacciones no son un acertijo: con mecanismos claros, reglas simples y documentación, se pueden evitar la mayoría de sustos. Yo me quedo con tres ideas:

1. Pregunta siempre por margen terapéutico estrecho.
2. En warfarina, todo cambio pide INR en 3–7 días.
3. Con levotiroxina, la logística manda: separar 2–4 h de los quelantes. Si dudas, no mezcles y consulta.